Что делать, если отказывают в предоставлении бесплатных услуг по ОМС?

Отвечает доцент Финансового университета при Правительстве РФ, к. ю. н. Оксана Васильева.

В соответствии с п. 5 Письма Минздрава России от 22 декабря 2023 года №31-2/И/2-24207 «О направлении ответов на обращения, поступающие в Минздрав России в связи со вступлением в силу Постановления Правительства РФ от 11 мая 2023 года №736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006"», по вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на её предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за её оказание, следует обращаться:

• в администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя;
• в территориальный орган управления здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
• в общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
• в профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
• в федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и др.

В крайнем случае у граждан есть возможность обратиться в судебный орган, однако подать исковое заявление можно только в том случае, если есть доказательства факта понесённого гражданином ущерба в результате бездействия врачей. Вместе с иском в суд можно обратиться в прокуратуру и отделение Росздравнадзора с соответствующей жалобой.

Виды отказов в бесплатном лечении в медицинской организации:

• отказ в записи на приём;
• отказ в осуществлении бесплатного лечения или обследования;
• отказ в плановой госпитализации;
• отказ предоставления консультации в другой медицинской организации;
• отказ в направлении пациента за пределы региона для предоставления надлежащего лечения.

Причины отказа в предоставлении бесплатного лечения в больнице по ОМС:

• отсутствие паспорта или оформленного полиса ОМС;
• невключение медицинской организации, в которую обратился гражданин, в территориальную программу ОМС;
• наличие письменного отказа от необходимого медицинского вмешательства, который предоставил сам пациент или его представитель;
• отсутствие клинических оснований и медицинских показаний для получения медицинской помощи;
• обращение пациента в поликлинику, к которой он не прикреплён (в случае, если это плановое, а не экстренное обращение);
• невключение услуги в перечень по ОМС.

Если медицинские работники необоснованно отказывают в предоставлении медицинской помощи, то в таком случае гражданину необходимо обратиться к врачу с просьбой зафиксировать соответствующий отказ в письменном виде; если же он отказывается это делать, то следует обратиться с такой же просьбой к главному врачу клиники или больницы (можно составить жалобу на имя главврача), а если и здесь поступит отказ, то в таком случае нужно попросить зафиксировать принятое врачами решение в медицинской карте.

Если указанные выше действия остались безрезультатными, то необходимо обратиться в страховую компанию. Но сперва важно запросить у медицинской организации информацию о результатах медицинского осмотра, результаты обследования, назначения, письменный отказ от предоставления медицинской помощи, а также медицинскую документацию (например, в случае отказа в госпитализации). Все перечисленные документы помогут страховой компании добиться справедливости и восстановить нарушенные права. В случае если больница или клиника отказывается предоставлять запрашиваемую документацию, то здесь также придёт на помощь страховая компания, которая самостоятельно осуществит запрос необходимых документов у медицинской организации.

Стоит отметить, что по полису ОМС гражданин может бесплатно получить помощь своей страховой компании. Специалист страховой компании зафиксирует поданную жалобу и примет её к рассмотрению. Длительность процесса разбирательства в страховой компании зависит от сложности процедуры и от количества имеющихся нюансов. Если гражданин, чьи права были нарушены, обратился с целью получения устной консультации от страховой организации, то в таком случае специалист даёт ответ непосредственно в процессе беседы. Если же разрешение вопроса гражданина требует проведения дополнительных мероприятий, то ему будет необходимо обратиться в страховую организацию в письменном виде. По общему правилу, в соответствии с ч. 1 ст. 12 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. Однако согласно ч. 2 этой же статьи, в исключительных случаях есть возможность продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение. В данной ситуации к исключительным случаям могут относиться проведение проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительное истребование материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений) и т. д.